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小柴胡汤的功效与作用,小柴胡汤加减运用医案

胡必江(中医缘)的博客:

导读:本文论述了小柴胡汤的配伍特点,小柴胡汤的功效与作用,收集了多个小柴胡汤加减运用医案。本站之前还发布多篇关于小柴胡汤的文章,大家可以通过以下链接访问阅读。

 

延伸阅读:

1、小柴胡汤治疗偏头痛的理论基础

2、小柴胡汤医案,小柴胡汤的临床应用

3、小柴胡汤加减治疗感冒后咳嗽56例临床观察

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5、经典名方小柴胡汤

6、《难病奇方系列丛书第三辑:小柴胡汤》PDF电子书下载

7、《小柴胡汤的临证应用》PDF电子书下载

 

小柴胡汤首见于东汉·张仲景《伤寒论·辩太阳病脉证并治中96条》“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,其在临床上广泛应用,是一首非常著名的经方。

小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参半夏、大枣、甘草七味药组成。本方是和解少阳的主方,历代医者认为此方的临床运用最为广泛,凡病在半表半里之间的即可投治。笔者临床30余年常用此方随证加减,用于治疗黄疸、头痛、胃肠道疾患等多种疾病,取得很好临床疗效.

 
小柴胡汤的配伍特点亦体现于三个方面 

1 柴胡配黄芩以治胆 柴胡味苦性微寒,气质轻清,以疏少阳经中之郁热;黄芩味苦性寒,气味较重,以清少阳胆府之邪火。二药相合,经府同治,疏清并行,使少阳郁热即从外散又从内彻。

2 半夏配生姜以治胃 半夏味辛性温,能燥湿化饮,下气止呕;生姜味辛性微温,能温中降逆,健胃止呕,并制半夏之毒。二药相伍,其用有三。①调和胃气以止呕。半夏温燥化饮,生姜辛散开结,二药皆能降逆止呕,合而用之,则饮去结开,胃气和降,则呕自止。②辅佐柴胡、黄芩以逐邪。柴胡、黄芩为苦味药,半夏、生姜乃辛味药,苦味药具有泄热之功,辛味药具有散结之能,苦以泄之,辛以散之,因此半夏、生姜不仅能够治胃止呕,而且还能帮助柴胡、黄芩以散少阳之郁热。③运行人参、甘草、大枣之泥滞。人参、甘草、大枣均有甘温补益之性,三药配伍姜、夏,则补而不滞。

3 人参配甘草、大枣以治脾 人参、甘草、大枣俱为甘温之药,对于一般外感病证而言,用人参等甘温之品具有闭门留寇之弊,小柴胡汤选用此三味药,其用亦有三。①扶正驱邪。少阳为小阳,弱阳,抗邪之力不强,病入少阳,正气不足,故用甘温之药以补益正气,扶正抗邪。②防邪内传。少阳为三阳与三阴之枢,正气不足之时,少阳之邪倘若内传三阴则太阴首当其冲,故当遵守“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之则,扶助脾气,使少阳之邪不得内传太阴。③调和诸药。既抑制柴、芩之苦寒,以防伤脾害胃;又抑制姜、夏之辛燥,以防耗气伤津。

3 小柴胡汤的临床应用

小柴胡汤不仅能够治疗外感病,而且能够治疗许多内伤杂病,因此千百年来一直为历代医家所推崇。笔者在临床上应用小柴胡汤治疗一些常见脾胃病,发现只要辩证准确,应用得当,常常效果显着,令人满意,今略述一二,以供参考。

 
小柴胡汤医案 

1 小柴汤汤加减治胃痛

姚某,女,50岁,职业:高中教师,平素性情急躁,爱发脾气,最近由于临近高考,工作压力大,加上疲劳过度,以致胃脘疼痛,伴有食欲不振,干呕反酸,嗳气不畅,胸胁胀闷,情绪烦躁,失眠,口干苦,大便不畅有排不净之感,小便黄,舌边尖红,苔白黄,脉弦细,曾在他诊治,胃镜检查显示:慢性浅表性胃炎伴胆汁返流,肝胆超检查无异常表现,给予奥美拉唑、西沙比利等药物,疗效不明显,于是到我院来诊。

辩证:胆木郁热,克犯胃土,治法:疏胆泄热,调和胃气。

处方:小柴胡汤加减。

柴胡30g,黄芩15g,栀子10g,生半夏10g,生姜3片,元胡10g,郁金10g,炙甘草6g。

二诊:服药7剂,胃痛大减,偶有胀满之感,嗳气,食欲好转,舌淡红,苔白,脉细,改用四逆散加减。柴胡10g,枳壳10g,生白芍10g,栀子10g,炙甘草6g。

三诊:服药5剂,诸症消失。

2 胃痞

于某,男,39岁,职业:厨师。患者自诉半月前因工作失意而借酒消愁,遂致胃脘堵胀不舒,按之不痛,食欲减退,频频嗳气,嗳气之后胃满之感不减,大便不畅,小便黄,神情默默,有时烦躁易怒,口苦而且发粘,舌边尖红,苔白腻,左手脉沉细,右手脉细滑,胃镜检查显示:慢性浅表性胃炎伴胆汁返流。

辩证:肝胃不和,胃气壅滞,治法:疏肝和胃,消痞散结。

处方:小柴胡汤合旋覆代赭汤加减。

柴胡20g,黄芩10g,旋复花6g,代赭石10g,生半夏10g,竹茹20g,枳壳10g,炙甘草6g,大枣4枚,生姜4片。

二诊:服药7剂,胃满已经减轻,时而嗳气反酸,口发粘,乏力,脉细滑。

旋复花6g,代赭石10g,柴胡10g,生半夏10g,茯苓10g,党参10g,炙甘草6。

三诊:服药5剂,上证好转,给予香砂六君丸以善其后。

3 腹痛

张某,女,42岁,职业:工人。患者以往有腹痛病史,每于劳累过度或情志不舒而发作,昨日与丈夫吵架之后,突然腹痛不止,伴胁肋疼痛,胃胀恶心,频频嗳气,右上腹按压疼痛,无反跳痛,莫菲证阳性,神疲乏力,口干苦,舌红苔黄,左手脉弦细,右手脉弦滑,肝胆B超检查显示:慢性胆囊炎。

辩证:肝胆气郁,横逆犯脾,治法:疏肝理气,缓急止痛。

处方:小柴胡汤加减。

柴胡20g,生白芍15g,佛手10g,郁金10g,川楝子6g,生半夏6g,党参10g,炙甘草6g。

二诊:服药5剂,诸症好转,腹痛偶尔发作,胃有时胀满,嗳气则舒,舌淡红,苔白腻。脉细弦,仍以上方加减。

柴胡10g,生白芍10g,佛手10g,郁金10g,党参10g,炙甘草6g。

三诊:服药5剂,诸症消失。

4 三叉神经痛

陈某,女,48岁,农民,2004年5月初诊。自述近半月头部左侧耳前及太阳穴区域剧痛,齿痛难忍,在乡镇卫生所打针吃药(消炎镇痛药)无明显好转,为此烦躁不安,甚痛苦,伴恶风,眼眦多,大便不畅,口苦,舌红苔薄白,脉浮弦。病属中医头痛,辩证:少阳不和,风邪入中。治以:和解少阳,祛风止痛。方用小柴胡汤合川芎茶调散加减。处方:柴胡10g黄芩12g半夏10g泡参30g川芎10g羌活10g白芷6g荆芥12g防风10g炒川楝12g刺蒺藜15g蔓荆子10g甘草3g。水煎服。服上方二剂后病情缓解,剧痛明显减轻,眼眦仍多,小便黄少,口苦,大便不畅。守方继服3剂后痊愈。

按:《冷庐医话 头痛》云:头痛“属少阳者,上至两角,痛在头角。”皆因“少阳经行身之侧。”此案发病急,恶风, 多系外感风邪所致,少阳经气血失其通和,故其经脉所行之处为外邪侵犯而见头侧耳部疼痛。小柴胡汤可和畅气机,达到和解少阳,祛风止痛之功。

5 胃神经官能症

王某,男,42岁,农民,2005年7月初诊。自述:数月前因与邻居发生口角,次日在田间劳动时,突感胃胀痛,自觉腹中有热气撞心上冲于头,伴心悸目眩,摇摇欲坠,持续数小时而止,其后每日必复发,渐感头痛、纳差、肋下痛、胀气、口苦咽干、寐差、遗精、溲多,舌红苔薄脉弦滑,多方治疗效差。脉证合参,证属肝气犯胃,治宜疏肝,理气止痛。方用小柴胡汤合左金丸化裁,处方:柴胡10g黄芩12g法夏10g泡参30g吴萸3g黄连10g木香10g荆芥10g羌活10g白芷10g防风10g甘草3g生姜2片,水煎,沉香10g研末冲服,服上方三剂后,自觉各种症状或减轻,或消失,再服两剂调养而愈,未见复发。

按:此病迁延数月,自觉症状重,屡口服药无效,经西医检查又无器质性病变,治疗颇棘手。因为病因由情绪所致,故对病人进行了耐心的诱导,化解情志不畅,增强病员战胜疾病的信心,并用通和气机之小柴胡汤合理气止痛之左金丸化裁服用,方取得佳效。故可见临床治病不仅要药治,更要注意心治,运用恰当可有事半功倍之效。

6 习惯性便秘

杜某,女,68岁,教师,2008年3月初诊.自诉:近两年便秘,大便2—3天一次,每次排便用时长,且特别费劲,大便不干。现四日未解大便,心烦、胸腹满胀,食欲差,口苦,舌淡苔白滑,脉弦。此属少阳证兼腑气不通,治以和解少阳,通畅气机。方用:小柴胡汤合厚扑生姜半夏人参汤加减。处方:柴胡10g黄芩12g法夏10g党参15g厚朴15g大腹皮15g云苓12g大枣12g生姜3片,水煎服。服上方三剂后,胸腹胀减轻,排便较前通畅,守方再服三剂,诸状缓解。大便通畅而痊愈。

按:老年人习惯性便秘多为脾虚便秘。《伤寒论》66条“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,主治脾虚腹胀。此患者的便秘腹胀均由脾虚引起,又有小柴胡汤证,故两方合用效果显着。

7 黄疸性肝炎(甲肝)

叶某,男,60岁,居民,2000年8月初诊。自述:巩膜及全身皮肤发黄、尿黄一周,逐渐加重,黄如清油状,午后低热,倦怠乏力,右胁痞满隐痛,厌油、纳呆、便溏,舌红苔白黄厚【肝功:总胆红素45单位,谷丙转氨酶200单位,谷草转氨酶110单位】证属:湿热黄疸(湿重于热)治以和解清热,利湿化浊,方用小柴胡汤合茵陈15g五苓散加减,处方:柴胡10g黄芩12g法夏10g泡参30g茵陈15g泽泻10g云苓15g滑石15g麦芽30g建曲10g广合香15g炒川楝12g甘草3g生姜两片,水煎服。上方服两剂后,病员精神明显好转,饮食增加,厌油减轻,然身目及小便仍黄。继续服上方20剂后黄疸消退,诸症缓解,一月后复查肝功各项指标均正常,痊愈。

按:余认为黄疸患者多因精神抑郁,情志不畅,肝气郁结而致肝失条达,气失疏泄,气机郁滞失通和,肝郁及脾,脾失健运,蕴湿壅阻中焦,脾胃升降失常,胆汁输送排泄障碍,浸淫血络,溢于肌肤而使然,故以小柴胡汤合茵陈五苓散加减而愈。

可见,小柴胡汤的运用并不局限,余认为它具有“开关散”之功效,能疏利气机。一方之用,可通阴通阳,通上通下,通里通外,和顺全身。《伤寒论》有少阳病“但见一证便是不必悉具”之说,而在临床实践中,人是有机结合的整体,五脏六腑气血阴阳之消长变化处在一个动态平衡之中,他脏之疾可从肝胆少阳经病变显现出来,而少阳经系病变也可以表现成他脏病变,故用小柴胡汤的和畅疏利之功可以治疗表面上不属于少阳证的疾病。临床运用小柴胡汤时,并非全都是为了和解少阳,只是取其调畅气机之意,使周身气机通畅,百脉得和。

8 胁痛(胆石症术后)

患者,男,42岁,2008年3 月初诊,该患者因胆结石于2007年5 月曾去白求恩医科大学行手术治疗后,经他人介绍来我诊所就诊。

证见:面黄无华,神疲乏力,右胁胀痛不舒,心悸,心烦,口苦,咽干,口干不欲饮,时有恶寒发热,小溲色黄,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦滑。治以和解少阳,舒肝利胆;方用小柴胡汤加减。处方:柴胡、半夏、黄芩、龙胆草、元胡各15 g,金钱草,川楝子各20 g,生姜10 g,1剂/d,水煎服,7剂,右胁胀痛减半,口苦、咽干消失,食欲大增,大便一日一行,小便略黄,效不更方,继服上方7剂,诸症消失,至今未复发。

【按】本例患者为手术取石,证属少阳经邪未解,且又耗伤气血,故诸证蜂起;方中诸药配合,使少阳胆经通利,出入有序,病除身安。

9 痄腮(流行性腮腺炎)

患者,男,6岁,于2008年4月8日就诊,患儿3 d前发热,恶寒,咽痛,时有咳嗽,大便秘结二日未行,左腮部红肿,面色红,舌红,苔薄黄,脉数有力。治以和解少阳,清热解毒。方以小柴胡汤加减。处方:柴胡、黄芩、丹皮各10 g,生姜、甘草各5 g,板兰根、大青叶各14 g,栀子7 5 g。每日一剂,日服3次,并以金银花麦冬各10 g代茶饮。连服3次,热以退,腮部红肿明显消退,守上方又进3剂,病告痊愈,并嘱患儿继服金银花、麦冬代茶饮一周。

【按】本病系由外感邪毒经口鼻而入,雍滞经脉,聚积足少阳胆经所酿成。此邪在半表半里。故投以清透和解之品为治。

10 呕吐(胃肠神经官能症)

患者,男,42岁,于2007年5月13日 就诊,患者于2007年1月行胃次切手术后,食后恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,痛苦不堪,西医诊断为“胃肠神经官能症”,投以口服维生素E、B6等药,未见好转,故来我诊所求医。

诊见:神清、表情淡漠,形瘦神疲,面黄无华,舌质淡少苔,脉弦细,投以小柴胡汤以扶正祛邪,和解少阳。处方 :柴胡、鸡内金、人参、竹茹各15 g,黄芩20 g,生姜、甘草、砂仁各10 g,大枣5枚。连服7剂,恶心、呕吐大减,效不更方,再进7剂,诸症消失。

【按】本例患者因溃疡病于同年1月行胃切除术,由于胃气过于虚疲,造成正气虚弱,外邪乘虚侵犯少阳胆经致使胆经郁滞,故方用柴胡以散邪透热,疏肝利胆。

小柴胡汤证和解少阳,为广大医者所熟悉,我们体会是:凡临床见有肝气郁结等的病机者均可使用。少阳证不必悉具,只要认真随证加减,恰当用药,均能收到事半功倍之效。

11 便秘

王某,男,35岁,职业:个体工商户,近日来大便干燥,小便频,食欲减退,嗳气,四肢发凉,面有忧容,腰酸痛,房事消沉,耳鸣时响,苔薄白,两手脉俱沉细。

辩证:肾阳亏虚,无力传送,治法:补助肾气,温阳通便。

处方:济川煎加减。

肉苁蓉30g,巴戟天15g,怀牛膝15g,当归10g,麻子仁10g,泽泻6g,升麻3g。

二诊:服药5剂,毫无寸功,排便反而更加艰难,小便黄赤,胃胀满,情绪烦躁,失眠,面红目赤,耳鸣加重,舌红苔黄,脉沉细弦。笔者自思:四肢发凉,腰酸耳鸣,房事消沉,脉沉细,一派肾阳亏虚之象,缘何用药无效?忽然想起张景岳“独处藏奸”之说,于是详察脉象,两手脉虽然沉取始应,但沉取不绝搏指有力,且有躁扰不宁之象。又想起《伤寒论·148条》“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结……脉沉,亦在里也……脉虽沉紧,不得为少阴病……可与小柴胡汤”。最后详问起病之因,原来由于生意不佳,着急上火而致本病。于是恍然大悟,原来此乃肝胆气郁,少阳枢机不利,阳气不得畅达之证,少阳枢机不利,阳气郁闭于内,不能调达肠胃,则大便干燥不畅,食欲减退;阳气郁闭于内,不能外达四肢,则手足发凉;不能温煦宗筋,则房事消沉;阳气郁闭于内而不外泄则化火,少阳郁火循经上扰耳窍,则耳鸣;阳郁于内,不能宣达气血以上升,则脉沉,不能鼓动气血以充盈脉道,则脉细;误服补阳之药,故导致诸症加重。因此改用小柴胡汤加减:

柴胡30g,黄芩15g,栀子10g,决明子15,枳壳10g,生半夏10g,党参10g,炙甘草6g。

三诊:服药7剂,大便已通但有排不净之感,时而胃胀,舌红苔白,脉细,改用四逆散加减。柴胡15g,生白芍15g,栀子10g,枳壳10g,佛手10g,炙甘草6g。

四诊:服药7剂,诸症消失。

总之,小柴胡汤的功效和作用远远不止上述病证,但只要抓住“少阳郁热,克犯胃土”之病机特点,即可放胆应用,“知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷”,此之谓也。

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